Profilaktyka, diagnostyka, leczenie raka jelita grubego – najczęściej pojawiające się pytania i odpowiedzi

Czy rak jelita grubego (RJG) jest często występującym nowotworem?

Rak jelita grubego jest drugą przyczyną zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce. Rak jelita grubego w większości rozwija się u osób po 40 roku życia, ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem i osiąga szczyt w 8 dekadzie życia.

Złośliwe nowotwory jelita grubego obejmują przede wszystkim raki gruczołowe występujące w obrębie okrężnicy, zgięcia esiczo-odbytnicznego i odbytnicy. Należą one do jednych z najczęstszych guzów złośliwych, ich liczba nieustannie rośnie. Wśród kobiet RJG to 2-gi najczęściej występujący nowotwór złośliwy (po raku piersi), a u mężczyzn 3-ci (po raku gruczołu krokowego i raku płuca).

W około 90% przypadków zachorowanie na RJG jest sporadyczne, to znaczy, że nie ma podłoża dziedzicznego. Za czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na RJG uważa się; dietę zbyt kaloryczną, spożywanie przetworzonego termicznie czerwonego mięsa i tłuszczów nasyconych, małą aktywność fizyczną, spożywanie alkoholu, cukrzycę oraz palenie tytoniu. Większe jest również ryzyko zachorowania na RJG u osób z chorobami zapalnymi jelit np. chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.

Dieta bogata w błonnik, zawierająca dużo warzyw i owoców zmniejsza ryzyko wystąpienia RJG.

Każdy pacjent z rozpoznaniem RJG wymaga pogłębionej diagnostyki oraz leczenia przez wielospecjalistyczny zespół; gastroenterologa, chirurga onkologa, onkologa klinicznego, radioterapeuty, psychoonkologa, dietetyka oraz rehabilitanta. Istotna może być również rola proktologa – lekarza specjalizującego się leczeniu dolnego odcinak przewodu pokarmowego ( jelito grube, odbyt).

Czas rozwoju RJG jest bardzo zróżnicowany, od powstania guza do pojawienia się objawów klinicznych może upłynąć kilka, kilkanaście, a nawet kilkadziesiąt lat. Dlatego też bardzo istotne jest wykonywanie badań profilaktycznych, pozwalających na wykrycie komórek nowotworowych już we wczesnym stadium ich rozwoju choroby.

Na czym polega profilaktyka w kierunku wykrywania RJG?

Najważniejszym badaniem jakie należy wykonywać jest kolonoskopia czyli badanie endoskopowe. Polega ono na obejrzeniu jelita grubego giętkim fiberoskopem – kolonoskopem. Pozwala na wykrycie wczesnego, mało zaawansowanego raka niedającego jeszcze objawów oraz polipów czyli zmian przedrakowych (nowotworowe gruczolaki i polipy ząbkowane).

W Polsce, na podstawie danych epidemiologicznych, zalecane jest wykonanie kolonoskopii przesiewowej u wszystkich osób bez przeciwwskazań i bez objawów raka jelita grubego w wieku 50-65 lat, oraz u osób w wieku 40-49 lat, które mają krewnego pierwszego stopnia z rakiem jelita grubego.

Rozpoznanie RJG na wczesnym etapie, dzięki m.in. przeprowadzaniu endoskopowych badań przesiewowych (kolonoskopia), umożliwia nie tylko pełne wyleczenie, ale również najczęściej zapobiega konieczności wykonania potencjalnie okaleczających zabiegów.

Jakie objawy powinny nas zaniepokoić?

Objawami raka jelita grubego, które powinny skłonić do diagnostyki w jego kierunku są: niedokrwistość, dodatni wynik testu na krew utajoną w stolcu, makroskopowo widoczne krwawienie z przewodu pokarmowego oraz zmiana rytmu wypróżnień (zaparcie lub biegunka, stolce ołówkowate). Zaawansowanemu rakowi jelita grubego dodatkowo mogą towarzyszyć takie objawy jak chudnięcie, bóle brzucha i anemia.

U części osób do rozpoznania raka jelita grubego dochodzi przy całkowitym zamknięciu światła jelita przez guz co doprowadza do objawów niedrożności przewodu pokarmowego i potrzeby pilnego leczenia operacyjnego.

Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Złotym standardem diagnostyki raka jelita grubego jest wspomniana kolonoskopia (endoskopia). Badanie pozwala na obejrzenie całego jelita grubego, uwidocznienie guza, określenie jego lokalizacji, oszacowanie wielkość zmiany widocznej od strony światła jelita oraz co najważniejsze umożliwia pobranie wycinków do badania histopatologicznego, które jest niezbędnym elementem postawienia ostatecznego rozpoznania raka jelita grubego z określeniem stopnia jego złośliwości.

Kolonoskopia pozwala też na wykrycie zmian synchronicznych (tzn występujących w jelicie grubym jednoczasowo z wykrytym guzem) takich jak zmiany przedrakowe (polipy, które w większości można usunąć mało inwazyjnymi metodami endoskopowymi) znajdywane u ok 30 % pacjentów lub drugie ognisko raka wstępujące u ok 3% pacjentów.

Małe polipy (do 10 – 15 mm) wielkości zazwyczaj mogą być usunięte od razu podczas pierwszej kolonoskopii nawet w trybie ambulatoryjnym. Większe (nawet wielocentymetrowe) kwalifikują się do usunięcia endoskopowego (polipektomia, mukozektomia, dyssekcja podśluzówkowa) podczas kolonoskopii w szpitalu. Wszystkie usunięte polipy są badane mikroskopowo w celu określenia wielkości, stopnia dysplazji i doszczętności usunięcia. Na tej podstawie można ustalić zalecany program nadzoru endoskopowego.

Przed wykonaniem kolonoskopii wymagane jest przygotowanie jelita grubego polegające na oczyszczeniu jelita specjalnymi preparatami glikolu polietylenowego (makrogole, PEG), które wypija się w dniu przed lub na kilka godzin przed badaniem. Dobre oczyszczenie umożliwia bezpieczne wykonanie badania oraz zapewnia niezbędną widoczność do szczegółowej oceny powierzchni błony śluzowej i jest niezwykle ważnym czynnikiem decydującym o jakości kolonoskopii. Badanie może być wykonane bez znieczulenia, a u osób tego wymagających, w krótkim znieczuleniu ogólnym prowadzonym przez anestezjologa.

Innymi istotnymi procedurami diagnostycznymi, które wykonuje się podczas diagnozowania nowotworów jelita grubego są badania obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, USG, USG transrectalne. Mają one znaczenie w określeniu zaawansowania choroby wraz z wykryciu ewentualnych przerzutów.

Na podstawie informacji uzyskanych z kolonoskopii i badań obrazowych onkolog kliniczny i chirurg onkologiczny planują dalsze postępowanie i leczenie.

Rozpoznano u mnie raka jelita grubego – co teraz?

W przypadku rozpoznania RJG niezbędne jest leczenie, którego rodzaj zależy od sposobu w jaki doszło do postawienia rozpoznania oraz etapu na jakim rozpoznano chorobę.

Rozpowszechnienie diagnostyki endoskopowej – czyli bezinwazyjnej, wykonywanej przy użyciu elastycznych wzierników używanych w zabiegach metody oglądania „od środka” jelita grubego (kolonoskopii) – sprawiło, że guzy wykrywane są coraz wcześniej.

Nierzadko można nowotwór doszczętnie usunąć już podczas kolonoskopii i zazwyczaj dalsze leczenie, takie jak operacja czy chemioterapia, nie jest już konieczne.

Nie wszystkie nowotwory jelita grubego można usunąć podczas zabiegu endoskopowego. W takich sytuacjach stosuje się inne metody leczenia np. leczenie chirurgiczne, leczenie systemowe.

Leczenie chirurgiczne raka jelita grubego jest najstarszą metod jaką stosowano. Jest też podstawową i najskuteczniejszą metodą leczenia tego schorzenia. Przez wiele lat była to jedyna metoda, ale kolejne odkrycia w zakresie onkologii jak chemioterapia, radioterapia czy leki biologiczne – tak zwane „leczenie celowane” znacznie poprawiły wyniki leczenia chirurgicznego.

Kiedy leczymy chirurgicznie?

Leczenie chirurgiczne dzielimy na:

  • Radykalne: kiedy operacja ma za zadanie usunąć w całości guz, węzły chłonne i na przykład przerzuty w wątrobie. Chory najczęściej jest wtedy po pełnej diagnostyce onkologicznej – kolonoskopia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny lub inne badania i uznajemy że operacja umożliwia usunięcie choroby w całości.
  • Paliatywne: gdy usuwamy nowotwór ale wiemy, że na pewno nie uda się usunąć wszystkich ognisk. Jednak taki zabieg ulży pacjentowi, pozbawiając go uporczywych i przykrych objawów takich jak: niedrożność jelit, krwawienie z guza czy ból spowodowany naciekaniem innych narządów.

Jak leczymy chirurgicznie?

Leczenie chirurgiczne nie zmieniło się na przestrzeni wielu lat, ale zmieniły się metody jego wykonywania. Kiedyś dominowały rozległe operacje związane z koniecznością wykonania cięcia na brzuchu. Często z obawy o zakażenie wyłaniano pacjentowi stomię (sztuczny odbyt wyprowadzony na zewnątrz powłok brzusznych). W dzisiejszych czasach te same operacje wykonuje się metodami mało inwazyjnymi przy użyciu laparoskopii lub robotów operacyjnych.

Niezależnie od metody, w chirurgii onkologicznej panują od lat niezmienne zasady: guz jelita grubego musi być usunięty z odpowiednim marginesem zdrowego jelita aby nie zostawić tkanki nowotworowej. Konieczne jest także usunięcie węzłów chłonnych okolicy guza. Jest to szczególnie ważne, bo prawidłowo onkologicznie wykonana operacja daje pacjentowi większe szanse na wyleczenie i pozwala onkologom klinicznym na podstawie stopnia zaawansowania zdecydować o wdrożeniu leczenia uzupełniającego: radio- i chemioterapii.

Leczenie klasyczne otwarte prawidłowo wykonane ma taką samą skuteczność w leczeniu nowotworów jak leczenie małoinwazyjne, jednak nowoczesne metody są dla pacjenta dużo bardziej komfortowe.

Operację laparoskopową raka jelita grubego przeprowadza się z wykorzystaniem kamery (tzw.”laparoskopu”), wprowadzanej do jamy brzusznej przez małe nacięcie (10-12 mm, najczęściej w okolicy pępka), dzięki której chirurg ogląda narządy jamy brzusznej w powiększeniu, na wysokiej klasy monitorze cyfrowym, a następnie dzięki specjalnym narzędziom (4-5 małych nacięć, każde z nich nie większe niż 8 mm) może precyzyjnie wyciąć chore tkanki i zespolić jelito przy użyciu szwów mechanicznych tzw. stapplerów.

W niektórych przypadkach jedno z nacięć jest poszerzane do 5-7 cm. Pozwala to na wyjęcie z jamy brzusznej wyciętego narządu np. fragmentu jelita z guzem i dokończenia zabiegu operacyjnego. Jest to dla chorego znacznie mniejszy uraz niż w przypadku konieczności wykonania rozległego cięcia jamy brzusznej.

Jakie są korzyści leczenia metodą laparoskopową?

  • z użyciem techniki laparoskopowej można wykonać tak samo dobrze onkologicznie każdą operację jelita grubego lecz z dużo mniejszym urazem dla chorego. W ten sposób można tak leczyć pacjentów wymagających operacji paliatywnych. Szczególnie w przypadkach gdy stan pacjenta nie pozwala na rozległą operację, technika laparoskopowa pozwala na dużo mniejszy uraz okołooperacyjny.
  • po zabiegu laparoskopowym pacjent zazwyczaj w 2-3 dni wraca do formy, pozwalającej na normalne funkcjonowanie; odczuwa znacznie mniejsze dolegliwości bólowe, a co za tym idzie jego pobyt w szpitalu jest krótszy.
  • pacjent szybciej się uruchamia i rehabilituje, co szczególnie w przypadku osób starszych powoduje że rzadziej zapadają na zapalenie płuc, zmniejsza się ryzyko odleżyn oraz wystąpienia psychozy pooperacyjnej i innych zaburzeń świadomości.
  • zabieg techniką laproskopową pozwala na wcześniejsze wprowadzenie diety doustnej, często w 1-ej dobie po zabiegu.
  • brak rozległej rany powoduje, że znacznie rzadziej zdążają się infekcje rany pooperacyjnej i przepukliny pooperacyjne.

Nowotwory jelita grubego wykrywa się również w sytuacji, kiedy guz jest na tyle duży, że jego pierwszym objawem jest zamknięcie światła jelita czyli tak zwana „niedrożność”. RJG rozpoznaje się wtedy po operacji. Zazwyczaj w takiej sytuacji konieczne jest leczenie prowadzone przez onkologa klinicznego, szczególnie jeśli jednocześnie stwierdzono istnienie przerzutów guza jelita do innych narządów.

Jakie są inne metody leczenia poza zabiegowymi?

Główną metodą zachowawczego leczenia, w sytuacji, kiedy wykonano już usunięcie guza jest tzw. leczenie systemowe, które polega na podawaniu pacjentowi leków działających ogólnoustrojowo. Stosuje się wtedy chemioterapię (leczenie o niskiej specyficzności) lub leki biologiczne/celowane ukierunkowane molekularnie (które niszczą komórki nowotworowe w sposób specyficzny – co można porównać do dopasowania się cząstki leku do komórki nowotworowej w celu jej zniszczenia, z dopasowaniem klucza i zamka – tylko specyficzny klucz <nie każdy> pasuje do konkretnego zamka). Stosuje się także połączenia tych metod i podawanie ich razem, czyli chemioterapię skojarzoną z leczeniem celowanym w tym samym czasie lub w sekwencjach po sobie następujących.

Również immunologiczna terapia przeciwnowotworowa – przełom w onkologii, za którego odkrycie przyznano w roku 2018 Nagrodę Nobla jest wysokiej wartości metodą leczenia systemowego, stosowaną w leczeniu wybranych pacjentów z rozpoznaniem RJG.

Leki niszczące chorobę nowotworową w przypadku RJG mogą być podawane pacjentom w postaci doustnej – tabletek/kapsułek, w postaci dożylnych wstrzyknięć albo dożylnych wlewów o różnym czasie trwania.

Chemioterapia doustna umożliwia prowadzenie leczenia pacjenta w domu – raz na 2-4 tygodnie należy zgłosić się do onkologa, który po wykonaniu badań laboratoryjnych i ocenie bezpieczeństwa i tolerancji leczenia oraz ocenie jego skuteczności zleca wydanie tabletek pacjentowi. Leki przyjmuje się w domu do wyczerpania ich zapasu i kolejnej wizyty lekarskiej. Można podczas takiego domowego przyjmowania leków nadal aktywnie spędzać czas – pracując lub prowadząc gospodarstwo domowe w sposób praktycznie nie odbiegający od stanu sprzed leczenia.

Podawanie leków w postaci wstrzyknięć lub wlewów wymaga hospitalizacji, powtarzanych w odstępach co 2,3 lub 4 tygodnie. Jedynie w części przypadków te okresowe hospitalizacje wymagają pozostania w szpitalu zwykle na nie dłużej niż 3 dni.

Obecnie możliwe jest leczenie w trybie tak zwanej hospitalizacji jednego dnia, gdzie pacjent zgłasza się do Oddziału Chemioterapii Dziennej rano, ma wykonywane badania i przeprowadzana jest kwalifikacja lekarska do podania kolejnego kursu chemioterapii, po czym otrzymuje wlewy oraz wstrzyknięcia leków i tego samego dnia wraca do domu. Wielu pacjentów może dzięki temu nadal wykonywać aktywności zawodowe, a także normalnie funkcjonować w swoim otoczeniu.

Dla wygodnego podawania w powtarzanych cyklach wstrzyknięć lub wlewów dożylnych można zakładać wkłucia długoterminowe tzw. „porty naczyniowe”. Są to umieszczone pod skórą (najczęściej w okolicy pod prawym obojczykiem) niewidoczne komory, do których, przed pobraniem krwi do analizy lub podaniem leków – zamiast do żyły obwodowej – wkładana jest igła. Poprawia to zarówno bezpieczeństwo podawania np. chemioterapii jak również komfort chorego.

Po zakończeniu leczenia urządzenie usuwa się. Zabieg założenia i usunięcia „portu” trwa kilka – kilkanaście minut i jest niebolesny. Wymaga jedynie miejscowego znieczulenia.

Czy w leczeniu raka jelita grubego stosuje się naświetlania?

Radioterapia w wybranych przypadkach RJG jest uznaną i skuteczną metodą – jednak zarezerwowaną głownie do leczenia raków odbytnicy i odbytu – czyli końcowego odcinka jelita grubego. Naświetlanie stanowi uzupełnienie zabiegów chirurgicznych lub je poprzedza. Czasami może być stosowane jako jedyna metoda leczenia miejscowego.

Udowodniono, że zastosowanie trwającej 5 dni radioterapii – w tygodniu poprzedzającym zabieg usunięcia raka odbytnicy – znacząco poprawia wyniki przeżycia w porównaniu do wykonania jedynie operacji. Radioterapia może być, w określonych przypadkach, kojarzona z jednoczasowym podawaniem chemioterapii jako metody zwiększającej jej skuteczność.

Jakich działań niepożądanych można oczekiwać podczas leczenia systemowego RJG?

Maksymalizacja skuteczności oraz bezpieczeństwa, przy minimalizacji ryzyka powikłań jest jedną z głównych zasad współczesnej medycyny. W tym kierunku rozwija się też nieustannie onkologia kliniczna. W efekcie systemowe leczenie onkologiczne staje się bardziej skuteczne i niesie ze sobą coraz mniej działań niepożądanych lub minimalizuje ich dotkliwość.

  • Nudności i wymioty historycznie stanowiły kiedyś wyzwanie dla pacjentów. Obecnie onkolodzy mają do dyspozycji cały arsenał skutecznych i nowoczesnych leków zapobiegających. Dzięki swoim umiejętnościom w ich stosowaniu lekarze są w stanie pozbawić chorych onkologicznych tych dolegliwości.
  • Utrata włosów może być działaniem niepożądanym leczenia systemowego, które jeśli wystąpi, najłatwiej zauważyć. W przypadku RJG leki stosowane w jego leczeniu niezmiernie rzadko prowadzą do jego wystąpienia.
  • Anemia (niedokrwistość) objawiająca się bladością i osłabieniem, może występować u części pacjentów w wyniku podawania leków onkologicznych z różnym nasileniem. Obecnie stosujemy jednak leki tzw. „wspomagające”, które poprawiają funkcję szpiku kostnego i w znacznym stopniu zapobiegają spadkowi poziomu czerwonych krwinek lub poziomu odpowiedzialnej za transport tlenu hemoglobiny, tym samym zapobiegają wystąpieniu osłabienia i zjawiska anemii.

W przypadku chorób jelit, ale również w trakcie stosowania leczenia systemowego mogą występować u niektórych pacjentów zaparcia jako wynik podawania leków przeciwwymiotnych. Mogą również występować biegunki, zwykle przejściowe. Pacjenci stosujący leczenie systemowe mają zawsze przepisywane do doraźnego stosowania w razie wystąpienia objawów leki wspomagające. Leki te można stosować również w domu, pomagają one w takich sytuacjach zapobiegając wystąpieniu lub hamując biegunkę.

Stosowanie leczenia systemowego, może wreszcie, u niektórych chorych powodować spadek odporności, wystąpienie infekcji czasem z gorączką. Onkolodzy stosują leki zapobiegające spadkom odporności, jak również stosują leki które leczą efekty spadku oporności. Takie postępowanie jest standardem we współczesnym leczeniu RJG i minimalizuje ryzyko oraz efekty takich powikłań.

Czy leczenie raka jelita grubego jest możliwe oraz skuteczne?

Skuteczność leczenia RJG w znacznej mierze zależy od tego na jakim etapie zaawansowania choroba została rozpoznana. Zależy również od tego czy chirurg onkolog bądź gastroenterolog był w stanie usunąć cały guz i czy ewentualnie możliwe było usunięcie przerzutów raka, jeśli się takie pojawiły.

W przypadku RJG z przerzutami w chwili rozpoznania bardzo często możliwe jest ich usunięcie, jeżeli są umiejscowione w wątrobie lub płucach. Przerzuty w wątrobie można również niszczyć nie wykonując operacji polegającej na rozcięciu powłok i ich wycięciu.

Stosuje się w tym celu metody tak zwane „minimalnie inwazyjne”, polegające na wprowadzeniu pod kontrolą obrazu Tomografii Komputerowej (rzadziej Ultrasonografu) bardzo cienkiego cewnika lub sondy w okolicę guza i wywołanie jego rozpadu przy użyciu wysokiej temperatury lub wstrzyknięcia specjalnej substancji. W większości przypadków należy dodatkowo przeprowadzić leczenie systemowe, którego zadaniem jest eliminacja mikroskopowej wielkości, niewidocznych resztek choroby.

Najczęściej cały cykl leczenia wczesnego etapu choroby trwa od 6 do 8 miesięcy. Pożądane jest, aby było ono prowadzone w placówkach, które dysponują w swoich strukturach wszystkimi niezbędnymi specjalistami i metodami oraz wymaganym sprzętem, co nazywane jest w onkologii postępowaniem wielodyscyplinarnym. Takie działanie zespołowe (stąd nazwa – zespół wielodyscyplinarny) wpływa na poprawę wyników leczenia i wzrost wyleczalności RJG oraz jest dobrym standardem postępowania diagnostyczno-leczniczego.

Jego stosowania winny przestrzegać wszystkie ośrodki zajmujące się leczeniem RJG. Rak jelita grubego rozpoznany w stadium możliwych do usunięcia/zniszczenia przerzutów do wątroby i/lub płuc jest w istotnej części przypadków również możliwy do wyleczenia.