OBRZĘK LIMFATYCZNY – schemat postępowania rehabilitacyjnego

Jednym z powikłań po leczeniu onkologicznym jest obrzęk limfatyczny, który powstaje z  nagromadzenia się płynu między tkankowego (chłonki), w tkankach w wyniku (niewydolności) zaburzenia procesów wchłaniania i transportu  płynu międzytkankowego przez układ limfatyczny.

Układ limfatyczny najprostszym językiem można określić jako „system kanalizacyjny” organizmu ludzkiego, jego funkcja to obrona przed zakażeniami i recyrkulacja płynu międzytkankowego.

Wyróżniamy trzy rodzaje niewydolności układu limfatycznego:

1. Niewydolność wysokiej objętości – za dużo płynu śródtkankowego do odprowadzenia przez układ limfatyczny.
2. Niewydolność mechaniczna – uszkodzone naczyń limfatycznych np.:
3. aplazja za mało naczyń,
4. dysplazja (zniekształcenie) naczyń,
5. jako wynik zabiegu chirurgicznego.
6. Brak funkcji „wentylu bezpieczeństwa – zdolności układu limfatycznego do przyspieszenia motoryki pracy przy dużej podaży płynu śródtkankowego.

W chorobach onkologicznych mamy do czynienia najczęściej z obrzękiem limfatycznym  wynikającym z uszkodzenia układu limfatycznego spowodowanym zabiegiem chirurgicznym, radioterapią i po chemioterapii – w tym przypadku są to obrzęki rzadkie przeważnie kończyn dolnych lub wodobrzusze. Obrzęk może pojawić się zaraz po leczeniu lub w okresie późniejszym nawet po dwóch latach po leczeniu.

Rehabilitację pacjenta onkologicznego należy podzielić na trzy etapy:

1. Przygotowanie pacjenta do zabiegu,
2. Zabiegi rehabilitacyjne w okresie pobytu pacjenta w szpitalu,
3. Zabiegi rehabilitacyjne po leczeniu onkologicznym (hospitalizacja),

W tym artykule szerzej przedstawię  schemat postępowania z pacjentem po  leczeniu onkologicznym (hospitalizacja), oraz model funkcjonowania Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej (KTP).

Etap 1

Pacjent powinien zostać poinformowany na spotkaniu z fizjoterapeutą o tym co się

wiąże z planowanym leczeniem, które zostanie zastosowane oraz jakie mogą wystąpić powikłania, tu np. pojawienie się obrzęku. Fizjoterapeuta powinien przedstawić plan postępowania po zabiegu i zadbać o to żeby pacjent poznał ścieżkę leczenia po opuszczeniu szpitala.

W tym etapie pacjent otrzymuje również instruktaż postępowania po zabiegu i wytyczne co do profilaktyki postępowania z raną pooperacyjną, terapią anty obrzękową (ułożeniową) .

Etap II

Do czasu opuszczenia przez pacjenta oddziału szpitalnego prowadzona jest przez fizjoterapeutę terapia indywidualnie dobrana do rodzaju choroby oraz zabiegu jakiemu pacjent został poddany. Pacjent otrzymuje rozbudowany instruktaż postępowania z raną pooperacyjną oraz instruktaż postępowania anty-obrzękowego. Zostaje poinformowany jak będzie wyglądał kolejny etap leczenia i co należy zrobić żeby z niego skorzystać. Ścieżka ta wygląda następująco lekarz prowadzący na oddziale szpitalnym wystawia skierowanie do Poradni Specjalistycznej Rehabilitacji lub  Skierowanie do Oddziału Rehabilitacji Dziennej lub „nowość” skierowanie  na Wizytę Fizjoterapeutyczną.

Drugi rodzaj ścieżki gdy pierwszy z jakiś przyczyn jest nieosiągalny to zgłoszenie się z wypisem ze szpitala do lekarz Podstawowej Opieki Zdrowotnej i on na podstawie wypisu może wystawić skierowanie do Poradni Specjalistycznej Rehabilitacji lub na Wizytę Fizjoterapeutyczną. W tej chwili okres hospitalizacji jest krótki więc tak naprawdę pacjent trafia na rehabilitację w ramach opieki ambulatoryjnej do wybranej Przychodni Rehabilitacyjnej.

Etap III

Pacjent trafia ze skierowaniem do Poradni Specjalistycznej Rehabilitacji gdzie odbywa wizytę u lekarza Rehabilitacji Medycznej i ten lekarz zleca dobraną indywidualnie terapię do potrzeb pacjenta. Pacjent też może trafić na Wizytę Fizjoterapeutyczną na której fizjoterapeuta zaplanuje schemat postępowania rehabilitacji. Rodzaj zabiegów oraz ich intensywność dobierana jest indywidualnie, ale należy kierować się schematem postępowania Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej.

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa (KTP)

Schemat Kompleksowej Terapii Przeciwobrzękowej jest wypracowanym i sprawdzonym schematem postępowania w chorobach onkologicznych stosowanym od wielu lat w całej Europie. Prym w leczeniu i stosowaniu tych zasad wiodą Niemcy, a w Polsce dzięki Polskiemu Towarzystwu Limfologicznemu schemat KTP rozpowszechniany jest wśród fizjoterapeutów.

1. Drenaż limfatyczny – jest to specjalistyczny masaż – kombinacja powolnych ruchów tzw: „stojących kół” lub ich modyfikacji. Masaż ten głównie dzieli się na koncepcję pierwszą i drugą:
   • koncepcja pierwsza wykorzystywana jest w masażach gdy układ limfatyczny jest w pełni wydolny.
   • koncepcja druga skierowana jest właśnie do pacjentów onkologicznych u których z przyczyn chorobowych układ limfatyczny jest niewydolny. Masaż ten powinien wykonywać fizjoterapeuta z ukończonym kursem w tej dziedzinie, ponieważ niepoprawne wykonywanie takiego masażu może zaszkodzić pacjentowi.
2. Kompresoterapia uciskowa – w skład tej terapii wchodzą dwa zabiegi:
   • bandażowanie – do tego zabiegu używamy zestawu do terapii uciskowej w którego skład wchodzą między innymi bandaż krótkiego i długiego naciągu. Zabieg ten powinien wykonywać wykwalifikowany fizjoterapeuta.,
   • masaż mechaniczny – wykonywany jest za pomocą urządzeń które tłoczą powietrze pod wskazanym ciśnieniem do rękawów które uciskają obszar objęty obrzękiem. Doborem ilości oraz intensywności zabiegów  masażu mechanicznego powinien zająć się wykwalifikowany fizjoterapeuta. Można w tej chwili zakupić takie urządzenia do terapii w domu jednak zwróciłbym uwagę, żeby o dobór takiego sprzętu poprosić fizjoterapeutę.
3. Kinezyterapia – wachlarz zabiegów z tej dziedziny jest dość szeroki doborem tych zabiegów powinien zająć się wykwalifikowany fizjoterapeuta.
4. Higiena i pielęgnacja skóry – punkt ten dotyczy instruktażu jaki powinien otrzymać pacjent w zakresie higieny i pielęgnacji obszaru skóry objętej obrzękiem np.: jeżeli obrzęk dotyczy kończyny górnej nie wolno nosić zegarka, biżuterii oraz jakie stosować kremy nawilżające
5. Edukacja pacjenta – w rozmowie z pacjentem powinny być poruszone zagadnienia dotyczące życia codziennego, jak postępować z obrzękiem np.: nie przegrzać obszaru objętego obrzękiem nie narażać na wychłodzenie   oraz jakie pozycje anty-obrzękowe stosować.

Bardzo istotnym elementem terapii przeciwobrzękowej jest świadomość pacjentów,  by wszelkie zabiegi przeprowadzał wykwalifikowany  fizjoterapeuta posiadający odpowiednie kompetencje.